Alanında uzman öğretim üyelerinden oluşan teknik bilirkişi heyetince Bolu Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan raporda, yangının saat 03.16 sıralarında otelin 4. katında bulunan restoran kısmındaki "showroom" diye tabir edilen alanda bulunan grill plate cihazının açık olması ve termostatının çalışmaması nedeniyle aşırı ısınmadan kaynaklı toplama kabında bulunan yağda aşırı ısınma ve buharlaşmayla başladığı kaydedildi.


 

Raporda, yağ haznesinde parlamanın başladığı, burada başlayan ateşin saat 03.24'te yakınında bulunan çöp bidonuna sıçradığı, ateşin buraya bulaşmasıyla yangın büyümeye başladığı belirtilerek, çöp bidonundaki ateşin ise yakınında bulunan LPG fleksi hortumunu erittiği ve saat 03.26'da buradan çıkan gazın alevlenmesiyle yangının kontrol edilemez büyüklüğe ulaştığı anlatıldı.


 

Restoran kısmında LPG gazının etkisiyle büyüyen yangının, önce dumanların merdiven boşluklarının baca rolü görerek üst katlara yayıldığı ve binadaki ahşap kaplama nedeniyle yangının önce otelin üst kısımlarına sonrasında dış kısmındaki kaplamaya sıçrayarak büyüdüğü aktarılan raporda, şu ifadelere yer verildi:


 

"Yangını mutfak çalışanlarının kişisel çabalarıyla müdahale edilemez zaman fark etmeleri, LPG vanasının pratik olarak kullanılamaz ve müdahale edilemez konumda oluşu, resepsiyon görevlisinin yangını öğrenmesiyle insanları tahliye edilmesi için uyarılmasında gecikmesi, yangın uyarı sistemlerinin çalışmaması veya yetersiz olması, çalışanların otopark ve lobi giriş kapılarını açarak ateşin ve dumanın otel içinde hızla yayılmasına sebep olması, personelin yangına müdahale konusunda bilinçsiz olması, merdiven ve asansörler otelde sonradan yapılan tadilat esnasında çatıdan doğal atmosfere çıkışları kapatılarak 11. ve 12. kat yerleşim yeri olarak düzenlendiğinden yangın gazları merdivenleri baca olarak kullanmış ancak dış atmosfere tahliye edilemedikleri için kısa sürede tüm oda katlarının (koridorlar ve odalar dahil) süratle zehirli ve yanma gücü yüksek gazlarla dolması, binanın yapısı ve iç mekanlarda aşırı ahşap dekorasyon malzemesi kullanılması, binanın arka cephesindeki yanıcı yalıtım malzemesinin yanıcı olması..."


 

"Asansör boşlukları baca vazifesi gördü"

Raporda, asansörlerle ilgili değerlendirmede, "Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik şartlarını sağlamadığı, asansör boşluklarının baca vazifesi gördüğü, yangının ve dumanın diğer katlara yayılmasında etkili olduğu görüldüğünden binadaki tüm asansörlerin ve özellikle makine dairesi asansörlerin yeterli havalandırma ve dumandan arındırma bacası bulunmadığı, dumanın katlara yayılmasını engelleyecek asansör kuyularının basınçlandırılmadığı, dosya kapsamında asansör basınçlandırma hesapları yer almamıştır." ifadesi yer aldı.

Keşif sırasında söz konusu basınçlandırma yapıldığına dair emareye rastlanılmadığı aktarılan raporda, herhangi yangın veya duman sızmasına karşı dayanımı ve yangın algılama sisteminden sinyalin iletilmesini sağlayan bağlantıların bulunmadığı, bu durumda asansörlerin binada yangın tehlikesine dair sinyal gelmediğinden normal çalışma rejiminde çalışmasını asansör ekipmanlarının yangından tahrip olana kadar sürdürdükleri anlatıldı.

Raporda, "White Fox" isimli bar alanı otel dış cephesinde kullanılan ahşap baskılı XPS malzemelerin yanarak çatı üzerine akması/düşmesiyle çatıdan başlayarak bu alanın da yanmasına neden olduğu belirtilerek, "White Fox" barın duvar bitişik olan, sentetik ve genellikle kolay yanıcı kıyafetler ve kayak malzemeleri bulunan alanda ikinci yangına neden olduğu kaydedildi.

Kültür ve Turizm Bakanlığının 2008'den bu yana yaptığı 13 denetimde esas itibarıyla işletme kalitesiyle ilgili denetim yaptığı tespit edilse de insan ve çevre sağlığıyla mal ve can güvenliğinin sağlanmasına, müşterinin haklarının korunmasına yönelik tedbirleri denetlemekle de görevli olduğu belirtilen raporda, "Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerinin yukarıda izah edildiği üzere özellikle can ve mal güvenliği, personelin niteliği ve eğitim düzeyi başta olmak üzere gerekli tüm denetimleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri tespit etmedikleri saptanmıştır." ifadesine yer verildi.

Otelin belediye mücavir alan sınırları dışında da olsa talep halinde belediyenin yangın denetim raporu düzenleyebileceğine işaret edilerek bununla ilgili olarak 2007 ve 2024 tarihlerinde talep üzerine denetim yapıldığının belirtildiği raporda, ilk olarak 22 Kasım 2007'de Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından "itfaiyenin yangın denetim raporunun yetersiz ve eksik inceleme yapılarak düzenlendiği"nin tespit edildiği aktarıldı.

Otel yetkililerinin talebi doğrultusunda Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından 16 Aralık 2024'te yapılan denetimde, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından, altında denetim ekibi, altında bir imza ve iş yeri yetkilisi, altında C.Ö. ismi ve imzası bulunan 16 Aralık 2024 tarihli "İnceleme ve Denetleme Kontrol Formu" düzenlendiği belirtilerek, söz konusu belgeye göre 8 yetersizlik tespit edildiği vurgulandı.

Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü İnceleme ve Denetleme Kontrol Formu'nda yer alan maddeler ile bilirkişi heyetinin tespitleri de raporda şöyle sıralandı:

"Bina tahliye planları ve yangın ekipleri oluşturulmuş mu' (Yeterli olarak işaretlenmiştir ancak otelin mevcut durumu dikkate alındığında söz konusu bu karar kesinlikle hatalıdır). Isı kaynakları kontrolü (Yangın emniyeti açısından önemli olmasına rağmen değerlendirilmemiştir. Heyetimizce yerinde yapılan incelemede muhtelif akaryakıt tankları, depoları, standart dışı bidonlarda benzinler, muhtelif LPG tüplerinin vs. dikkate alınmadığı tespit edilmiştir). Parlayıcı ve patlayıcı madde değerlendirmesi (LPG ve doğal gaz algılama dedektörü vb. hususu yangın emniyeti açısından çok büyük önem arz etmesine rağmen hiç değerlendirilmemiştir. Tesiste bulunan LPG depoları ve dağıtım hatları ile ilgili tesisat kurulum ve onay belgeleri talep edilmemiş, sorgulanmamıştır. Özellikle insan yoğun alanlarda LPG kullanımından kaynaklanabilecek tehlikeler için gerekli risk analizleri yapılmamıştır."

Dosyadaki bilgi ve belgelere göre itfaiye denetimiyle ilgili rapora ilişkin, aynı şirket bünyesinde bulunan Gazelle Otel Müdürü'nün, itfaiye müdürlüğünden sorumlu belediye başkan yardımcısı ile görüşerek raporun usulsüz bir şekilde iptal edilip, Grand Kartal Otel binasına zeminden bitişik ve otelden girip çıkılabilen bir mekan olan 70 metrekare kapalı alana sahip kafe restoranla ilgili "yangına uygunluk" raporu tanzim edilmiş olduğu tespitine de raporda yer verildi.

Raporda, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü ile ilgili "Bahse konu eksikliklerin can ve mal güvenliği açısından oluşturdukları tehlikeler dikkate alındığında, itfaiye yetkililerinin tespit ettikleri eksiklikleri mutlaka elektronik ortamda kayıt altına alması, raporun tutulduğu gün iş yeri açma ve çalışma ruhsatı vermeye yetkili olan İl Özel İdaresi/Valilik ile tesisin tüm birimleriyle bütünleşik turizm işletmesi olması nedeniyle Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerine bildirmesi gerekirdi. Söz konusu kritik bildirimin yapılmamasından dolayı talep üzerine tesis bünyesinde denetimi eksik yapan itfaiye yetkililerinin görevlerini gereği gibi ifa etmediğinden dahili olan yetkililerin cezai sorumlulukları ayrıca değerlendirilmesi gerekir." ifadesine yer aldı.

Raporda, otel ile ilgili yapı ve yapı kullanım ruhsatı verme, umuma açık istirahat ve eğlence yerlerinin ruhsatlandırılması (iş yeri açma ve çalışma ruhsatı) ve önceden ruhsatlandırılması yapılan yerlerin denetimlerinin İl Özel İdarelerinin yetki ve sorumluluğunda olduğu belirtilerek, otelde yangına karşı gerekli önlemlerin alınıp alınmadığını periyodik sürelerde olmasa da denetleme görev ve sorumluluğunun bulunduğu kaydedildi.

Raporda, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı açısından doğrudan yangın önlemelerinin alınıp alınmadığını denetleme yetkisi olmadığı belirtilerek, "İş sağlığı ve güvenliğine ilişkin işverene mevzuatla yüklenen yükümlülüklerin yerine getirilip getirilmediği konusunda Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının denetim yetkisi ve sorumluluğu bulunmaktadır. Söz konusu otel bakımından iş sağlığı ve güvenliği açısından gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığı bakımından Bakanlığın denetim sorumluluğu bulunmaktadır." ifadesi kullanıldı.

Raporda, otelin Sürdürülebilir Turizm Sertifikası yönünden denetleyip belge düzenleyen FQC Global AŞ firması tarafından denetim ve raporlamada, iş sağlığı güvenliği uzmanı olmadığı halde varmış gibi ifade edildiği, yetersiz ve eksik Acil Eylem Planını uygun olarak değerlendirdiği aktarılarak, yangın ihbar ve otomatik söndürme sisteminin olup olmadığına ve çalışır halde bulunup bulunmadığına değinilmediği, özellikle restoran ve lobi alanında yangın algılayıcılarının mevcut olmadığının belirtilmediği anlatıldı.

"Kusurların ağırlığına göre sınıflandırılmaya gidildi"

Raporun sonuç ve kanaat kısmında ise yangın nedeniyle alınmayan önlemlerden ve yapılan yanlış uygulamalardan kaynaklı sorumluların kısmen tespit edilmeye çalışıldığı belirtildi.

Kurumların birinci derece etkili oldukları aktarılan raporda, gerçek ve özel hukuk tüzel kişilerin yönünden ise birinci derece asli, ikinci derece asli, birinci derece tali ve ikinci derece tali kusurlu şeklinde kusurlarının ağırlığına göre sınıflandırılmaya gidildiği kaydedildi.

Raporda, olayın öngörülebilir, basit önlemlerle engellenebilir ve sonuçları yok edilebilir yangın olduğu, belirtilen ihmaller zincirinin olayın gerçekleşmesi, engellenememesi, yayılması ve çok fazla kişinin hayatını kaybetmesiyle doğrudan ilişkili ve illiyet bağının birçok noktadan birden fazla kere kurulduğu belirtilerek, şu ifadelere yer verildi:

"Otelin işletme belgesini veren ve onaylayan Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkilileri inceleme konusu olayda denetim süreçlerinde yetersiz kaldıklarından, Bolu İl Özel İdaresi yetkilileri gerekli denetimleri zamanında ve gereği gibi yapmadıklarından, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü yetkilileri gerekli tüm denetimleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri gereği gibi işlemediklerinden, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı yetkilileri gerekli denetimleri zamanında ve gereği gibi yapmadıklarından birinci derecede etkili olmuşlardır."

Raporda, otel sahipleri ve yönetim kurulu üyelerinin eksiklikleri bilerek gidermemeleri ve birden fazla sayıda ihmal sebebiyle otelin işletmesinden sorumlu genel müdür ve sıralı yetkili yöneticilerin eksiklikleri bilerek gidermemeleri ve birden fazla hususta gerçekleştirdikleri ihmaller sebebiyle mimari proje sorumlularının binanın tasarımındaki yanlışlıklar sebebiyle, görev yapmış iş sağlığı ve güvenliği uzmanlarının riskleri doğru öngöremedikleri, gerekli önlemlerin alınmasını sağlamadıkları, iyileştirme ve düzeltmeleri yapmadıkları ve ilgili makamlara bildirimde bulunmadıklarından, otelde kurulu LPG tesisatında yukarıda belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluların birinci derecede asli kusurlu olduğu belirtildi.

Raporda, mutfakta yangın sırasında görevli personel, otelin sorumlu teknik personeli, yangın sırasında çalışan resepsiyon görevlisinin birinci derecede tali kusurlu olduğu aktarılarak, şunlar kaydedildi:

"Otelin asansörlerinde yukarıda belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluları, proje müteahhidinin ve sorumluların tasarımı yanlışlıklar içeren projeyi dahi projeye uygun şekilde imal etmediğinden, projeyi tasarlayan, uygulayan ve onay veren gerçek ve/veya tüzel kişiler otelde sonradan yapılan tadilatlarda merdiven ve asansör tepe noktalarını konaklama alanına dahil ettiklerinden, otele Sürdürülebilirlik ve Güvenli Turizm Sertifikası veren ve otel yönetimini doğru yönlendirmeyen denetim kuruluşu FQC Global AŞ firması yetkilileri ikinci derecede asli kusurludur. Sorumlu/yetkili teknik personelin sorumluluğu altında çalışan diğer teknik personel ikinci derecede tali kusurludur."

Raporda ayrıca otele ve çıkan yangının ilk anları ile yangın sonrasına ait fotoğraflar ile çeşitli kroki ve belgeler de yer aldı.

Süreç

Bolu Kartalkaya Kayak Merkezi'ndeki Grand Kartal Otel'de 21 Ocak'ta yangın çıkmış, 78 kişi hayatını kaybetmişti.

Bolu Cumhuriyet Başsavcılığınca yangına ilişkin yürütülen soruşturma kapsamında, 31 şüpheli gözaltına alınmış, bunlardan 22'si tutuklanmış, 8'i adli kontrol şartıyla olmak üzere 9'i serbest bırakılmıştı.