Sağlıkta büyümek her zaman iyi midir?

Türkiye sağlık alanında son yirmi yılda büyük bir dönüşüm yaşadı.

Hastaneler büyüdü. Yatak kapasitesi arttı. İleri görüntüleme cihazları yaygınlaştı. Büyük sağlık grupları oluştu. Kamu tarafında ise şehir hastaneleriyle binlerce yatağın, onlarca branşın ve yüksek teknolojinin aynı kampüste toplandığı yeni bir hastane modeli ortaya çıktı.

Bunların sağlık hizmetine kazandırdığı önemli imkânlar var.

Fakat sağlıkta her büyümenin beraberinde daha iyi sağlık hizmeti getirdiğini kabul etmeden önce başka bir soru sormamız gerekiyor:

Hastaneler büyürken hastaya yakın sağlık hizmetini kaybediyor olabilir miyiz?

Rakamlar bir değişime işaret ediyor

Türkiye'de özel hastanecilik 2000'li yılların başından itibaren hızla büyüdü.

2002 yılında Türkiye'de 271 özel hastane bulunuyordu. Bu sayı yıllar içerisinde artarak 2018 yılında 577 ile zirveye ulaştı.

Sonrasında ise yön değişmeye başladı.

2019'da sayı 562'ye geriledi. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2023'te 565 olan özel hastane sayısı, 2024 Sağlık İstatistikleri Yıllığı'nda 552 olarak kaydedildi.

Gerilemenin daha sonra da devam ettiğine işaret eden veriler bulunuyor. Sağlık Bakanlığının 20 Şubat 2025 tarihli resmi duyurusunda Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında 539 özel hastanenin bulunduğu belirtiliyor.

Elbette farklı idari veri setlerinin kapsam ve referans tarihleri değişebileceğinden, bu rakamları birebir aynı seri gibi değerlendirmekte dikkatli olmak gerekir.

Ancak genel eğilim üzerinde durmaya değer:

Özel hastane sayısındaki uzun yıllar süren artış durmuş, son yıllarda aşağı yönlü bir seyir ortaya çıkmıştır.

Daha dikkat çekici olan ise özel hastanelerin toplam yatak kapasitesinde aynı ölçüde bir küçülme görülmemesidir. 2024 yılında özel hastanelerde 54 bin 394 yatak bulunuyordu.

Bu durumda şu soruyu sormak gerekiyor:

Hastane sayısı azalırken yatak kapasitesi neden aynı hızla azalmıyor?

Mevcut veriler kapanan hastanelerin tamamının küçük ölçekli olduğunu göstermiyor. Dolayısıyla "kapananların hepsi küçük hastanelerdir" demek doğru olmaz.

Ancak rakamlar, özel sağlık sektöründe daha az sayıda fakat daha büyük ölçekli işletmeye doğru bir yoğunlaşma yaşanıp yaşanmadığını araştırmayı gerekli kılıyor.

Çünkü 50 yataklı iki hastane ile 100 yataklı tek hastane istatistikte aynı yatak kapasitesini gösterebilir.

Fakat vatandaşın sağlık hizmetine ulaşması açısından aynı şey değildir.

Küçük hastane sadece küçük bina değildir

"Küçük hastane" denildiğinde bazen teknolojisi yetersiz, eski veya gelişmemiş bir sağlık kuruluşu algılanıyor.

Oysa ölçek ile kalite aynı şey değildir.

Küçük ve orta ölçekli hastanelerin sağlık sistemi içerisinde farklı bir fonksiyonu vardır.

Mahallenin veya ilçenin içerisinde bulunabilir.

Hasta yıllardır aynı hastaneye gidebilir.

Hekimler birbirlerini tanıyabilir.

Bir branştaki hekim gerektiğinde birkaç dakika içerisinde diğer branştaki meslektaşına hastasını danışabilir.

Hasta dev bir kampüs içerisinde uzun koridorlar ve farklı bloklar arasında dolaşmadan sağlık hizmetine ulaşabilir.

Özellikle yaşlılar, kronik hastalar, çocuklu aileler ve hareket kabiliyeti sınırlı insanlar açısından yakınlık başlı başına bir sağlık hizmetidir.

Bu nedenle tartışmayı "büyük hastane mi, küçük hastane mi?" seviyesine indirmemek gerekiyor.

Her ikisine de ihtiyaç var.

Komplike ameliyatlar, organ nakilleri, ileri yoğun bakım, multidisipliner kanser tedavileri ve yüksek teknoloji gerektiren işlemler doğal olarak büyük merkezlerde yoğunlaşabilir.

Fakat her hastanın ihtiyacı üçüncü basamak dev bir sağlık kampüsü değildir.

Bazen hastanın ihtiyacı evine yakın, güvenilir ve ulaşılabilir bir hastanedir.

Ekonomik baskı kadar mevzuat baskısı da var

Küçük ve orta ölçekli özel hastanelerin karşı karşıya olduğu mesele yalnız ekonomik değildir.

30 Ocak 2025 tarihinde yürürlüğe giren yeni Özel Hastaneler Yönetmeliği; kalite, hasta güvenliği, personel, fiziki şartlar, akreditasyon ve denetim açısından yeni standartlar getirdi.

Kalite standardının yükseltilmesine kimsenin itirazı olamaz.

Hasta güvenliği pazarlık konusu değildir.

Ancak burada başka bir ilkeyi de tartışmalıyız:

Düzenlemelerin ekonomik ve idari yükü hastanenin ölçeğiyle orantılı mı?

Çünkü aynı sabit maliyet 50 yataklı bir hastaneyle 500 yataklı bir sağlık grubunu aynı şekilde etkilemez.

Büyük işletmeler bazı idari, teknik, altyapı ve personel maliyetlerini çok daha yüksek hasta ve işlem hacmine dağıtabilir.

Küçük hastanelerde ise aynı yükümlülüğün hasta başına maliyeti çok daha yüksek olabilir.

Bu nedenle sağlık mevzuatında kalite standardı korunurken ölçek ekonomisinin küçük sağlık kuruluşları üzerindeki etkisi de hesaba katılmalıdır.

Amaç standardı düşürmek değildir.

Amaç, aynı yüksek standarda ulaşmanın küçük ve orta ölçekli hastaneler açısından da sürdürülebilir olmasını sağlamaktır.

Sağlıkta tek tip hastane doğru mu?

Ekonominin birçok alanında ölçek büyüdükçe maliyet düşer.

Sağlıkta da bunun avantajları vardır.

MR cihazının daha yoğun kullanılması, ameliyathanelerin daha verimli çalışması, laboratuvarların daha yüksek kapasiteyle hizmet vermesi ekonomik verimlilik sağlayabilir.

Ancak sağlık sıradan bir üretim faaliyeti değildir.

Çünkü burada hizmet alan kişi çoğu zaman yaşlıdır, hastadır, ağrısı vardır veya korkmaktadır.

Bu nedenle sağlık sisteminin verimlilik hesabında yalnız yatak doluluk oranı veya işlem sayısı değil;

mesafe, zaman ve insana temas da bulunmalıdır.

Bir sağlık kuruluşunu kapatıp aynı kapasiteyi 20 kilometre uzaktaki daha büyük bir merkeze taşıdığımızı düşünelim.

Kağıt üzerinde kapasite kaybolmamış olabilir.

Peki 75 yaşındaki hastanın o merkeze ulaşmak için harcadığı zaman nerede?

Yakınının kaybettiği iş günü nerede?

Ulaşım maliyeti nerede?

Hastanın yıllardır hizmet aldığı sağlık kuruluşunun ortadan kalkmasının oluşturduğu sosyal maliyet nasıl hesaplanacak?

Sağlık ekonomisi bunları da hesaba katmalıdır.

Büyük hastanelere ihtiyacımız var, küçük hastanelere de

Buradan şehir hastanelerine veya büyük özel hastane gruplarına karşı bir sonuç çıkarmak doğru olmaz.

Türkiye'nin büyük referans merkezlerine ihtiyacı vardır.

Şehir hastanelerinin yüksek teknoloji, yoğun bakım, özellikli işlemler ve multidisipliner sağlık hizmetlerinde önemli avantajları bulunmaktadır.

Büyük özel sağlık grupları da ileri cerrahi uygulamalardan sağlık turizmine kadar önemli bir kapasite oluşturmuştur.

Fakat büyük hastanelerin varlığı küçük hastaneleri gereksiz hale getirmez.

Aksine iyi planlanmış bir sağlık sisteminde farklı ölçekler birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısıdır.

Aile hekimi ilk temas noktasıdır.

Yerel hastane sık görülen hastalıkları, temel uzmanlık hizmetlerini ve uygun cerrahi ihtiyaçları karşılar.

Büyük referans merkezi ise gerçekten ileri tedavi gerektiren hastaları kabul eder.

Böyle bir sistem doğru işletildiğinde büyük merkezlerin gereksiz hasta yükü de azalabilir.

Sağlık Bakanlığı için yeni bir gösterge

Belki bundan sonraki sağlık planlamasında yeni bir göstergeye ihtiyacımız var.

Kaç hastanemiz var?

Kaç yatağımız var?

Kaç MR cihazımız var?

Kaç ameliyat yaptık?

Bunları zaten ölçüyoruz.

Bunların yanına bir soru daha ekleyelim:

Vatandaş sağlık hizmetine kaç dakikada ulaşabiliyor?

Bunu ilçe ilçe ölçelim.

65 yaş üzerindeki vatandaş için ayrıca değerlendirelim.

Toplu taşıma kullanan vatandaş için ayrıca ölçelim.

Çünkü sağlık hizmetinin var olması ile ulaşılabilir olması aynı şey değildir.

Sağlık Bakanlığının planlamalarında yalnız toplam yatak kapasitesinin değil, sağlık hizmetinin coğrafi dağılımının ve hastaya yakınlığının da temel performans göstergelerinden biri olması gerektiğini düşünüyorum.

Küçüğü yok ederek büyümek

Türkiye sağlık altyapısını büyütmeye devam edecektir ve etmelidir.

Fakat büyümenin tek yolu sağlık kuruluşlarını giderek daha büyük yapılarda toplamak olmamalıdır.

Zor olan; yüksek teknolojiyi, büyük referans merkezlerini ve şehir hastanelerini geliştirirken mahallenin, ilçenin ve hastanın yanı başındaki sağlık kuruluşlarını da yaşatabilmektir.

Türkiye'nin büyük hastanelere ihtiyacı var.

Ama küçük ve orta ölçekli hastanelere de ihtiyacı var.

Çünkü küçük hastaneleri yalnız işletme büyüklükleri üzerinden değerlendiremeyiz.

Onların sağlık sistemine katkısı bazen yatak sayısından çok erişilebilirlikleri, çeviklikleri ve hastaya yakınlıklarıdır.

Sağlıkta asıl başarı daha büyük bina yapmak değildir.

Doğru hastayı, doğru yerde ve doğru zamanda tedavi edebilmektir.

Bu nedenle bundan sonraki sağlık politikalarında şu soruyu daha yüksek sesle sormamız gerekiyor:

Hastaneleri büyütürken sağlık hizmetini hastadan uzaklaştırıyor muyuz?