Sağlıkta tek ölçek olmaz

Bu yazı dizisinde önce "Sağlıkta büyümek her zaman daha iyi midir?", ardından "Hastaneye kaç dakikada ulaşıyoruz?" sorularını tartıştık.

Seriyi "büyük hastane mi, küçük hastane mi?" tartışmasıyla bitirmek istemiyorum. Çünkü mesele bundan daha kapsamlı.

Türkiye'nin ihtiyacı her sağlık kuruluşunun aynı modele benzemeye çalıştığı bir sistem değil; her ölçekteki sağlık kuruluşunun yapabildiği işi doğru yerde yaptığı bir sistemdir.

Belki bundan sonraki sağlık reformunun anahtar kelimesi "büyüklük" değil, denge olmalıdır.

Her hastane her işi yapmak zorunda değil

Sağlık sisteminde kapasiteyi genellikle yatak, ameliyathane, yoğun bakım ve branş sayısıyla ölçüyoruz.

Oysa başka bir soruya ihtiyacımız var:

Bu hastanenin görevi ne?

Organ nakli, ileri onkolojik cerrahi veya çoklu travma yönetimi yapan bir merkezle; dahiliye, çocuk hastalıkları, kadın doğum ve temel cerrahi hizmetleri sunan yerel bir hastanenin aynı büyüklükte olması gerekmez.

Yerel hastanenin büyük referans merkezinin küçültülmüş bir kopyası olması da gerekmiyor.

Kendi fonksiyonu tanımlanmış bir sağlık kuruluşu olması gerekiyor.

Sağlık sisteminin orta basamağını kaybetmeyelim

Güçlü aile hekimliği sağlık sisteminin vazgeçilmezidir. İleri teknolojiye sahip büyük referans merkezleri de gereklidir.

Fakat ikisinin arasında geniş bir hasta grubu bulunuyor.

Her uzman muayenesi, endoskopi, kronik hastalık kontrolü veya temel cerrahi girişim binlerce yataklı bir sağlık kampüsü gerektirmez.

Aile hekimliğinde çözülemeyen fakat ileri referans merkezine de ihtiyaç duymayan hasta nerede tedavi edilecek?

İşte Türkiye'nin yerel ve orta ölçekli sağlık kapasitesine burada ihtiyacı var.

Bu kuruluş kamu, vakıf veya özel olabilir. Mülkiyetinden önce fonksiyonuna bakmalıyız.

Doğru planlandığında bu hastaneler birinci basamakla ileri merkezler arasında köprü oluşturabilir, büyük hastanelerin rutin hasta yükünü azaltabilir.

Üstelik daha küçük organizasyonların başka bir avantajı vardır: çeviklik.

Bazen sağlık hizmetinde yeni bir cihazdan önce iki hekimin birbirine kolay ulaşabilmesine ihtiyaç vardır.

Aynı kalite, farklı ölçek

Sağlık Bakanlığının üzerinde düşünmesi gereken alanlardan biri ölçeğe duyarlı düzenleme olmalıdır.

Burada kalite ve hasta güvenliğinden taviz söz konusu olamaz.

Enfeksiyon kontrolü, ameliyathane güvenliği, ilaç güvenliği ve tıbbi standartlar hastanenin büyüklüğüne göre değişmemelidir.

Ancak idari ve bazı fiziki yükümlülüklerde sağlık kuruluşunun kapasitesi ve hizmet profili dikkate alınabilir.

Çünkü:

Aynı kalite standardını istemek ile her kuruluşa aynı işletme modelini dayatmak aynı şey değildir.

50 yataklı ve belirli branşlarda çalışan bir hastaneyle 500 yataklı üçüncü basamak bir merkezin organizasyon yapısının birebir aynı olması beklenmemelidir.

SUT ölçeği dikkate almalı mı?

Aynı tartışmayı geri ödeme sisteminde de yapmalıyız.

Bir hastanenin hasta sayısından bağımsız olarak karşılamak zorunda olduğu önemli sabit maliyetleri vardır.

Yönetim, bilgi işlem, kalite süreçleri, ruhsatlandırma, nöbet organizasyonu, teknik hizmetler, enfeksiyon kontrolü, tıbbi atık, iş güvenliği ve akreditasyon bunlardan bazılarıdır.

Bu maliyetler hasta sayısı yarıya düştüğünde yarıya inmez.

Yüksek işlem hacmine sahip büyük bir sağlık kuruluşu sabit maliyetlerini çok daha fazla hasta üzerine dağıtabilir. Daha düşük hacimli bir hastanede ise hasta başına düşen idari ve altyapı maliyeti yükselir.

Bu nedenle SGK'nın Sağlık Uygulama Tebliği'nde yalnız yapılan işlemin değil, sağlık kuruluşunun ölçeğinin ve sistem içerisindeki fonksiyonunun da dikkate alınması tartışılmalıdır.

Belirli kalite kriterlerini sağlayan ve bulunduğu bölgede sağlık hizmetinin sürekliliğine katkıda bulunan hastaneler için farklılaştırılmış SUT katsayısı veya erişilebilirlik ödemesi düşünülebilir.

Ancak kriter yalnız yatak sayısı olmamalıdır.

Hizmet verilen nüfus, 24 saat hizmet yükü, bölgedeki alternatif sağlık kapasitesi, kalite göstergeleri ve sağlık hizmetine erişime sağlanan katkı birlikte değerlendirilmelidir.

Böylece kamu belirli bir işletmeyi desteklemiş olmaz.

Vatandaşın sağlık hizmetine yakınlığını finanse etmiş olur.

Kapanmanın da maliyeti vardır

Sağlık ekonomisi açısından bir başka hesabı da yapmalıyız.

Bir sağlık kuruluşunun faaliyetini sürdürmesinin maliyetini hesaplıyorsak, kapanmasının sağlık sistemine getireceği maliyeti de hesaplamalıyız.

Hastalar nereye gidecek?

Kamu hastanelerinde ne kadar ek kapasite gerekecek?

Acil servislerin yükü artacak mı?

Vatandaşın ulaşım maliyeti ne olacak?

Büyük merkezlerde oluşacak ilave hasta yükünün kamuya maliyeti nedir?

Dolayısıyla yalnız "Bu hastanenin yaşaması ne kadara mal olur?" diye sormak yeterli değildir.

"Bu sağlık kapasitesinin ortadan kalkmasının toplam maliyeti nedir?" sorusu da sorulmalıdır.

Üç somut adım

Türkiye bu konuda üç adımı tartışabilir.

Birincisi, fonksiyonu ve sorumlulukları açıkça belirlenmiş bir "yerel hastane" statüsü oluşturulabilir. Hangi hizmetleri vereceği, hangi hastaları üst merkeze sevk edeceği ve hangi kalite kriterlerini karşılayacağı net biçimde tanımlanabilir.

İkincisi, ölçeğe ve fonksiyona duyarlı SUT modeli geliştirilebilir. Kaliteyi, erişilebilirliği ve kesintisiz hizmeti sağlayan kuruluşların ölçek dezavantajı geri ödeme sisteminde belirli ölçüde karşılanabilir.

Üçüncüsü, aile hekimliği → yerel hastane → ileri referans merkezi arasında gerçek bir sevk ve geri-sevk ağı kurulabilir. Yerelde çözülebilecek hasta büyük merkeze gitmez; ileri tedavi gereken hasta doğru merkeze yönlendirilir; tedavisi tamamlanan hasta yeniden yerel sağlık ağına devredilir.

Sağlıkta yeni bir denge

Türkiye'nin büyük ve ileri teknolojiye sahip hastanelere ihtiyacı var.

Ama güçlü bir sağlık sistemi yalnız büyük merkezlerden oluşmaz.

Güçlü aile hekimliği, hastaya yakın yerel hastaneler ve ileri referans merkezlerinin birbirini tamamladığı bir sistem kurabiliriz.

Bunun için sağlık kuruluşlarını yalnız daha büyük olmaya zorlamak yerine daha iyi olmaya teşvik etmeliyiz.

SGK da yalnız yapılan işlemi değil, gerektiğinde sağlık hizmetinin vatandaşın yakınında tutulmasının değerini finanse edebilmelidir.

Çünkü sağlıkta asıl mesele hastanenin kaç metrekare olduğu değildir.

Asıl mesele, hastanın ihtiyacı olduğunda doğru sağlık hizmetinin onun yanında olup olmadığıdır.

Sağlıkta herkesi büyütmeye değil, her ölçekte kaliteli ve sürdürülebilir sağlık hizmetini yaşatmaya ihtiyacımız var.